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打击欺诈骗保 守好百姓“救命钱”
来源:宁波市奉化区人民政府 发布时间:2019-04-22 点击率: 保护视力色:

4月20日上午,区医保局在万达广场开展“维护基金安全”现场宣传活动,广泛宣传医疗保障基金监管相关法律、法规,发动民众参与监管,加快推进“清廉医保”建设。那么哪些行为属于欺诈骗保?相关部门又是如何加强监管,守好百姓“救命钱”?本期民生会客厅让我们一起来关注这个话题。

主持人 柳家欢

本期嘉宾:

李永能  区医疗保障局副局长

梁静芝  区人民医院副院长

杨女士  市民

“@隐于庭的小法师1” 网友

欺诈骗保花招多

主持人:“两定机构”欺诈骗取医保资金的行为主要有哪些?参保人员欺诈骗取医保资金的行为有哪些?

杨女士:上段时间,家里老人因感冒身体不适,带他去医院检查。进医院后,想当然地认为,用自己的医保卡给家人看病配点药符合常理,但被工作人员告知参保人员就医需人证相符,将医保卡借给他人使用属于欺诈骗保行为。后经咨询,办理了“家庭共济网”业务,以后家人有需要可以直接使用共济账户。

李永能:“两定机构”是指平常所说的医保定点医疗机构和零售药店,“两定机构”在医保服务过程中可能发生的诈骗医保基金的行为主要有:将参保人员的社保卡留置,盗刷医疗保险费;将不该由医保资金支付的生活用品、保健品及其他物品串换成医保可以报销的药品、材料等来骗取医保资金;弄虚作假,通过伪造病历、处方、疾病诊断等医疗文书为参保人员提供虚假证明、发票套取医保资金;通过免费体检、减免费用等让参保人员虚假住院骗取医保资金;不按规定收费,为非医保定点的医疗机构、药店提供刷卡服务,为非参保人员就诊提供刷卡服务等。

参保人员将自己的医保卡借给他人使用或者借用、冒用他人的医保卡就医;伪造或涂改医疗费发票、病历等医疗文书骗取医保资金;将用医保卡购买的药品、医疗器械、材料等变换牟利;提供虚假证明来参保骗取医保待遇等都是欺诈骗保的行为。

严厉打击欺诈骗保

主持人:医保管理部门对于欺诈骗保行为是怎么处理的?

梁静芝:近日,区人民医院遇到一起涉嫌欺诈骗保事件,一名患者在不属于特殊病种报销范围的情况下,要求医生修改病历,伺机套取医保基金。篡改病历不符合医疗机构和医保部门相关规定,临床医生当场拒绝了患者请求。

作为医疗机构,在日常诊疗过程中,会严把“医保关”。如在患者使用医保卡时,仔细确认身份信息。对于人证不符的,将拒绝接诊。医院将严格遵守各项法律法规,开展自查自纠,严厉打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全。同时进一步改善医疗服务行动,规范诊疗服务行为,提高医疗服务质量水平,增进群众的就医获得感。

李永能:根据诈骗行为的轻重程度,对定点医疗机构和零售药店分别给予整改、暂停结算1-12个月、解除服务协议等处罚,对机构中违规的医师扣分直至解除医保医师协议,追回违规费用,并根据《中华人民共和国社会保险法》相关条款进行2-5倍的罚款,涉嫌犯罪的人员将移送公安机关处理。

对参保人员欺诈骗保行为不仅要追回违规费用,对骗保行为人还要暂停医保待遇,金额较大涉嫌犯罪的将移交公安机关进一步处理。

监管力度不断加强

主持人:医疗保障部门如何监管这些欺诈骗保行为?如发现类似行为如何举报?

@隐于庭的小法师1:有些地方个别医院打起了套取医保资金的歪主意,如未给患者做任何检查就安排住院,将医疗费用刷走等。欺诈骗保行为,不仅使医疗资源被不合理使用,同时还造成了医保基金流失,希望有关部门能够加强监管打击,让政策落到实处,严惩妄图“钻空子”的不法之徒及单位牟取个人私利。

李永能:医疗保障部门通过医保系统智能监管和人工审核,对大数据进行分析,对医疗机构和参保人员的异常费用进行监控,配备专门的稽查人员,对发现的异常费用进行稽查,对定点医疗机构和零售药店不定期开展巡查和专项检查,并开通了0574-88689400举报电话,请全社会对医保定点机构、零售药店、参保人员以及经办机构的欺诈骗保行为进行监督,发现违规线索可电话举报,我们会做好保密工作。

2017年以来,区医疗保险稽查部门已查处定点医药机构欺诈骗保案件10余起,参保人员违规报销80余起,5家定点机构解除服务协议,对其中1家机构处以行政处罚,追回违规费用93万余元。

主持人的话--医疗保险工作是一项重要的民生工程,涉及千家万户,是广大群众的救命钱,保障医保基金安全是全社会的共同责任。近年来,打击欺诈骗保专项行动不断深入,通过典型案例的查处,对违法违规人员形成了有效震慑,但欺诈骗保行为仍未得到根本遏制,希望全社会积极参与监督、举报,努力构建更加公平、更可持续的医疗保障体系。

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